Al GIUDICE DI PACE DI MATERA

ISTANZA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO

Il sottoscritto...........................................................nato a ................................................... ..........
Il ...................................... residente in .......................................................................................... 
Via ……………………………………………………telefono……………………………………...
Codice Fiscale .......................................................................
Quale .................................................................(indicare se indagato/imputato, persona offesa)  come in atti nel procedimento n.........................

CHIEDE RISPETTOSAMENTE

Di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato ai sensi del DPR 115/2002 

DICHIARA

Che il proprio reddito (incluso quello non soggetto a tassazione) , compreso quello dei familiari conviventi ex art. 76 D.P.R.  115/2002 è pari a euro……………………………………………….relativamente all’anno ………………….
Si impegna a comunicare prontamente a Codesta Autorità Giudiziaria ogni variazione delle medesime condizioni e dichiara di essere consapevole che la mancata comunicazione produce gli effetti della falsa dichiarazione.
Dichiara che il proprio nucleo familiare è composto da:

Generalità anagrafiche
dei componenti nucleo familiare
(compreso richiedente)	Data
nascita	Comune
nascita	Rapporto
di parentela	REDDITO percepito nell’anno*  ………………	
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………			RICHIEDENTE		
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………					
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………					
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………					

* N.B.   l’anno di riferimento è quello per il quale è scaduto il termine per la presentazione della dichiarazione dei redditi

Dichiara inoltre di non aver subito condanne (sentenza definitiva) per i reati di cui agli articoli 416-bis
del codice penale, 291-quater del T.U. di cui al D.P.R. 23/1/1973 n.43, 73, limitatamente alle ipotesi
aggravate ai sensi dell’art. 80, e 74, comma 1, del T.U. di cui al D.P.R. n. 309/1990, nonché per i reati
commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine agevolare
l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo.
Dichiara di essere consapevole che “La falsità o le omissioni nella dichiarazione sostitutiva di certificazione, nelle dichiarazioni, nelle indicazioni e nelle comunicazioni previste dall'articolo 79, comma 1, lettere b), c) e d), sono punite con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da euro 309,87 a euro 1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l'ottenimento o il mantenimento dell'ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca, con efficacia retroattiva, e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato.”
La presente ha valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000
Si allega la  documentazione relativa ai redditi e copia del documento di identità.

Matera, ..............................................
		FIRMA
   	…………………………..